Πολλαπλή Σκλήρυνση: Τι πρέπει να κάνω;

Η διαρκής πρόοδος της Επιστήμης τα τελευταία 25 χρόνια έχει προσθέσει στη θεραπευτική φαρέτρα των Νευρολόγων 13 φάρμακα για τον έλεγχο της Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ).

Ενέσιμα, από του στόματος και ενδοφλέβιας έγχυσης, όλα τα φάρμακα προσπαθούν με διαφορετικούς μηχανισμούς να ελέγξουν διαφορετικά σημεία της νόσου με απώτερο στόχο την πρόληψη ή και αναστροφή της αναπηρίας καθώς και την περαιτέρω νευρολογική εκφύλιση και εγκεφαλική ατροφία.

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση, μια από τις συχνότερες νευρολογικές νόσου παγκοσμίως και κύρια αιτία αναπηρίας νεαρών ενηλίκων, αφορά σε 2,3 εκατομμύρια άτομα ανά τον κόσμο και 14.000 περίπου Έλληνες. Η νόσος εμφανίζεται δύο φορές συχνότερα στις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες.

Κάθε φορά που ένα νέο φάρμακο λαμβάνει έγκριση από τις αρμόδιες ρυθμιστικές Αρχές (FDA και ΕΜΑ) δεν είναι λίγοι οι ασθενείς που με την ελπίδα της ίασης θέτουν στον θεράποντα ιατρό τους το καίριο ερώτημα: «Γιατρέ, να αλλάξω θεραπεία;».

Το ygeiamou.gr ρώτησε τον Andrew Chan, Καθηγητή Νευρολογίας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Βέρνης στην Ελβετία, στο περιθώριο του 30ου Πανελληνίου Συνεδρίου Νευρολογίας (16-19 Μαΐου, Χαλκιδική), πόσο δόκιμο είναι να αλλάζει ο ασθενής με ΠΣ θεραπεία κάθε φορά που κυκλοφορεί ένα νέο φάρμακο.

Ο Andrew Chan, Καθηγητής Νευρολογίας στο Πανεπιστήμιο της Βέρνης

«Γιατροί και ασθενείς έχουν διαφορετική οπτική για την ΠΣ. Οι γιατροί είναι περισσότερο διστακτικοί ως προς την ανάληψη του οποιουδήποτε ρίσκου αφορά στη θεραπεία, ενώ οι ασθενείς είναι συχνά πιο ριψοκίνδυνοι. Και αυτό το βρίσκω πολύ φυσιολογικό, διότι οι ασθενείς είναι αυτοί που βιώνουν τη νόσο και ξέρουν τι μπορεί να τους συμβεί, ενώ οι αρχικοί φόβοι των γιατρών πάντα έχουν να κάνουν με το να μην προξενήσουν περισσότερο κακό στον ασθενή. Ωστόσο, όσο μεγαλώνει η κατανόηση μας για τις δραματικές επιπτώσεις που έχει η ΠΣ, τόσο περισσότερη έμφαση δίνουμε στο να ξεκινάμε νωρίς τη θεραπεία και με όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερα θεραπευτικά σχήμα.

Τώρα, ως προς το ερώτημά σας, προσωπικά πιστεύω ότι αν η αγωγή που λαμβάνει ήδη ένας ασθενής μου είναι αποτελεσματική, τότε σπανίως τον παροτρύνω ή προτείνω να περάσει σε κάποια άλλη, μόνο επειδή είναι νεότερη. Δηλαδή, αν η αποτελεσματικότητα της θεραπείας τεκμηριώνεται μέσω διαφόρων διαγνωστικών παραμέτρων, αν ο ίδιος δεν βιώνει μείζονες παρενέργειες και δεν επηρεάζεται αρνητικά μακροπρόθεσμα η ποιότητα ζωής του, τότε πραγματικά δεν υπάρχει ανάγκη αλλαγής των φαρμάκων που παίρνει.

Θα πρέπει, κατά την άποψή μου, να υπάρχει ιατρικώς τεκμηριωμένη ανάγκη (όπως για παράδειγμα υποτροπή, επιδείνωση, ηπατικές ανωμαλίες λόγω φαρμακευτικής αγωγής, ή η ασθενής θέλει να κυοφορήσει, ή δεν θέλει να πάρει συγκεκριμένο σκεύασμα επειδή έχει κουραστεί να κάνει ενέσεις ή να παίρνει χάπια κ.α.) για να κάνουμε αλλαγή στη θεραπεία. Αν όμως είναι σταθεροί και ευχαριστημένοι από τη θεραπεία που κάνουν, δεν υπάρχει λόγος να αλλάξουν φάρμακα επειδή κυκλοφόρησε κάτι νέο», υπογραμμίζει ο Δρ. Andrew Chan.

Ωστόσο, ο διακεκριμένος Καθηγητής Νευρολογίας συμπληρώνει ότι όταν πραγματικά ο θεράπων ιατρός έχει στη διάθεσή του νεότερα και αποτελεσματικότερα φάρμακα, αξίζει να συζητήσει με τον ασθενή το ενδεχόμενο της αλλαγής.

«Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η οκρελιζουμάμπη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο έχει σχεδιαστεί να στοχεύει εκλεκτικά ένα συγκεκριμένο τύπο κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος, τα CD20-Β-λεμφοκύτταρα, που εκτιμάται ότι συμβάλλουν στην καταστροφή της μυελίνης, η οποία ως γνωστόν παίζει βασικό ρόλο στη μόνωση και υποστήριξη των νευρικών κυττάρων και στην αξονική βλάβη στα νευρικά κύτταρα. Αυτή η καταστροφή των νευρικών κυττάρων μπορεί να οδηγήσει σε αναπηρία τα άτομα με ΠΣ.

Βάσει των προκλινικών μελετών, η οκρελιζουμάμπη δεσμεύεται στις CD20 επιφανειακές κυτταρικές πρωτεΐνες, που εκφράζονται σε ορισμένα Β κύτταρα, αλλά όχι στα αρχέγονα κύτταρα ή τα πλασματοκύτταρα και επομένως σημαντικές λειτουργίες του ανοσοποιητικού συστήματος μπορούν να διατηρηθούν», σημειώνει.

Αξίζει να σημειωθεί ότι, επιστημονικά η έγκριση της οκρελιζουμάμπης από τον Αμερικανικό (FDA) και Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ), αποτελεί σημαντική είδηση καθώς μέχρι τώρα δεν υπήρχε εγκεκριμένη θεραπεία για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου στα άτομα με Πρωτοπαθώς Προϊούσα Πολλαπλή Σκλήρυνση, τα οποία συχνά έπρεπε να στηρίζονται σε μπαστούνι ή σε αναπηρικό αμαξίδιο, να εγκαταλείπουν την εργασία τους ή να απασχολούν φροντιστές για την φροντίδα τους.

Η Πρωτοπαθώς Προϊούσα Πολλαπλή Σκλήρυνση αφορά στον 15% του συνόλου των ασθενών και χαρακτηρίζεται από σταθερή επιδείνωση της νευρολογικής λειτουργίας από την έναρξη των συμπτωμάτων, ενώ αν και δεν είναι σύνηθες, ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπές περιστασιακά.

Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε την οκρελιζουμάμπη (χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση κάθε έξι μήνες. Η αρχική δόση χορηγείται ως δύο εγχύσεις των 300 mg, χορηγούμενες με διάστημα δύο εβδομάδων μεταξύ των δόσεων.

Οι επόμενες δόσεις χορηγούνται ως εφάπαξ έγχυση των 600 mg) για ασθενείς με υποτροπιάζουσες μορφές πολλαπλής σκλήρυνσης με ενεργό νόσο, η οποία καθορίζεται βάσει των κλινικών απεικονιστικών χαρακτηριστικών και για ασθενείς με Πρώιμη Πρωτοπαθώς Προϊούσα Πολλαπλή Σκλήρυνση, όσον αφορά στη διάρκεια της νόσου και στο επίπεδο αναπηρίας, και με χαρακτηριστικά απεικόνισης που είναι ενδεικτικά της φλεγμονώδους δραστηριότητας.

Η έγκριση βασίστηκε σε δεδομένα από τρεις βασικές μελέτες φάσης III από το πρόγραμμα μελετών ORCHESTRA σε 2.388 ασθενείς που πέτυχαν το πρωτεύον και σχεδόν όλα τα βασικά δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία. Τα δεδομένα από τις δύο παρόμοιες μελέτες φάσης III σε υποτροπιάζουσες μορφές ΠΣ (OPERA I και OPERA II) κατέδειξαν την ανώτερη αποτελεσματικότητα της οκρελιζουμάμπης έναντι υψηλής δόσης ιντερφερόνης βήτα-1α, με περίπου το 80% των ασθενών να μην εμφανίζουν υποτροπή και να επιδεικνύουν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό εξέλιξης της νόσου στο διάστημα των δύο ετών ελεγχόμενης θεραπείας.

Η οκρελιζουμάμπη αύξησε, επίσης σημαντικά, την πιθανότητα οι ασθενείς να μην εμφανίζουν στοιχεία ενεργότητας της νόσου (NEDA, εγκεφαλικές βλάβες, υποτροπές και επιδείνωση της αναπηρίας) κατά 64% στη μελέτη OPERA I και 89% στην OPERA II συγκριτικά με ιντερφερόνη βήτα-1α υψηλής δόσης (p<0,0001 και p<0,0001).

Στην ξεχωριστή μελέτη φάσης ΙΙΙ για την Πρώιμη Πρωτοπαθώς Προϊούσα ΠΣ, ORATORIO, η οκρελιζουμαμπη ήταν η πρώτη και μοναδική θεραπεία που επέδειξε σημαντική επιβράδυνση της εξέλιξης της αναπηρίας και μείωση των δεικτών ενεργότητας της νόσου στον εγκέφαλο (εμφάνιση βλαβών στη μαγνητική τομογραφία) έναντι του εικονικού φαρμάκου με διάμεση περίοδο παρακολούθησης τα τρία έτη.

Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με οκρελιζουμάμπη είχαν 24% λιγότερες πιθανότητες να εμφανίσουν εξέλιξη της αναπηρίας για τρεις συνεχόμενους μήνες και 25% λιγότερες πιθανότητες για εξέλιξη της αναπηρίας για 6 συνεχόμενους μήνες (p=0,0321 και p=0,0365, αντίστοιχα). Η οκρελιζουμάμπη συνέβαλε, επίσης, σημαντικά στην επιβράδυνση της εξέλιξης των προβλημάτων βάδισης κατά 29,4%, όπως μετρήθηκε από τη δοκιμασία χρονομετρούμενης βάδισης 25 ποδιών (T25FW), έναντι του εικονικού φαρμάκου (p=0,0404).

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίστηκαν με την οκρελιζουμάμπη σε όλες τις μελέτες φάσης ΙΙΙ ήταν αντιδράσεις σχετιζόμενες με την έγχυση και λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, οι οποίες ήταν κυρίως ήπιας έως μέτριας βαρύτητας.

«Η οκρελιζουμάμπη μας ανοίγει μια νέα πόρτα για το πώς μπορούμε να διαχειριστούμε την χρόνια προοδευτική μορφή της ΠΣ καθώς εκεί ακριβώς έχουμε πολλές ακάλυπτες ανάγκες και οι μελέτες που είναι σε εξέλιξη θα μας βοηθήσουν να κατανοήσουμε καλύτερα τα λεγόμενα «φάρμακα ακριβείας» αλλά και τις υπάρχουσες θεραπείες ώστε να ξέρουμε πότε και ποιο να χορηγήσουμε», καταλήγει ο Δρ. Andrew Chan, Καθηγητής Νευρολογίας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Βέρνης στην Ελβετία.