Ρευματοειδής Αρθρίτιδα: Το «στοίχημα» της ύφεσης και τι πραγματικά χρειάζονται οι ασθενείς

Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα επηρεάζει 23,7 εκατομμύρια άτομα, παγκοσμίως, και θεωρείται η συχνότερη εκ των ρευματικών παθήσεων. Στην Ελλάδα, αν και δεν υπάρχει επίσημο Μητρώο Ασθενών, εκτιμάται ότι πάσχουν περίπου 100.000 άτομα.

Παρά το γεγονός ότι οι γιατροί έχουν στη φαρέτρα τους πολλά και αποτελεσματικά φάρμακα, δυστυχώς η επίτευξη ύφεσης της νόσου δεν θεωρείται δεδομένη, παρά το γεγονός ότι αποτελεί ουσιαστική παράμετρο για την ποιότητα ζωής των πασχόντων.

Με αφορμή το φετινό Ευρωπαϊκό Συνέδριο Ρευματολογίας (12-15 Ιουνίου, Μαδρίτη) μίλησαν για τις ακάλυπτες ανάγκες των ασθενών ο Δρ. Louis Bessette, καθηγητής Ρευματολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Laval στο Κεμπέκ του Καναδά, η Κατερίνα Κουτσογιάννη, πρόεδρος της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Συλλόγων Ασθενών, γονέων, κηδεμόνων και φίλων παιδιών με ρευματικά νοσήματα «ΡευΜΑζην» και του Συλλόγου Ρευματοπαθών Κρήτης και η Teresa Shakespeare-Smith, Συντονίστρια της Εθνικής Εταιρείας Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας του Ηνωμένου Βασιλείου.

Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, ένα αυτοάνοσο νόσημα που προκαλεί φλεγμονή στις αρθρώσεις δείχνει σαφή προτίμηση στις γυναίκες καθώς κινδυνεύουν τρεις φορές περισσότερο από τους άνδρες να νοσήσουν. Ο πόνος και το οίδημα στις μικρές αρθρώσεις των άνω και κάτω άκρων ή στις μεγάλες αρθρώσεις (γόνατα, αγκώνες, ώμοι) αλλά και τη σπονδυλική στήλη συντελούν σε σωματική κόπωση, δυσκαμψία, κατάθλιψη και ευερεθιστότητα. Οι ασθενείς λόγω της σωματικής παραμόρφωσης χάνουν από 2,7 έως 30 ημέρες εργασίας κατ’ έτος. Μελέτες έχουν δείξει ότι όταν η νόσος δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς, εντός δέκα ετών από την αρχική διάγνωση έως και το 50% των πασχόντων είναι ανίκανοι προς εργασία.

Γιατί είναι σημαντική η επίτευξη της ύφεσης

Παρά τις προόδους της Επιστήμης και την ύπαρξη πολλών και αποτελεσματικών φαρμάκων, η ίαση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας δεν είναι προς το παρόν εφικτή, έτσι η ύφεση αναγάγεται ως ο απόλυτος μεσοπρόθεσμος στόχος γιατρών και ασθενών. «Ύφεση σημαίνει ότι έχουμε πετύχει τον έλεγχο της ασθένειας και τη μείωση της συμπτωματολογίας», μας εξηγεί ο Δρ. Louis Bessette, καθηγητής Ρευματολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Laval στο Κεμπέκ του Καναδά.

«Ως μακροχρόνια χαρακτηρίζεται η ύφεση που διαρκεί έξι μήνες και ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αλλά δυστυχώς από τα υπάρχοντα στατιστικά δεδομένα φαίνεται ότι το 70% των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία δεν επιτυγχάνουν κλινική ύφεση. Ενώ πρέπει να σημειωθεί ότι, ακόμα και εκείνοι που έχουν χαμηλής ενεργότητας νόσο εξακολουθούν να βιώνουν πόνο, κόπωση, πρωινή ακαμψία και εξάρσεις», συμπληρώνει.

Και τονίζει ότι, «η επίτευξη της ύφεσης έχει τεκμηριωθεί ότι μπορεί να επιτευχθεί εφόσον η θεραπεία ξεκινήσει άμεσα και έχει γίνει εύστοχη επιλογή φαρμακευτικών παραγόντων. Η ύφεση είναι σημαντική στην περίπτωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας διότι ο ασθενής έχει καλύτερη σωματική λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής, βελτιωμένο προσδόκιμο επιβίωσης, ενώ δεν πρέπει να ξεχνάμε και την εξοικονόμηση πόρων για τα συστήματα Υγείας.

Ενδεικτικά σας αναφέρω ότι μελέτη που έγινε σε 4.500 ηλικιωμένους πάσχοντες από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα έδειξε ότι, εκείνοι που ήταν σε ύφεση είχαν λιγότερες νοσηλείες κατ’ έτος, λιγότερες επισκέψεις στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, χαμηλότερη θνησιμότητα και μικρότερο ιατρικό κόστος σχετιζόμενο με τη νόσο. Συγκεκριμένα, για όσους ήταν σε ύφεση το ετήσιο κόστος υπολογίστηκε στα 11.145 δολάρια, ενώ για εκείνους με υψηλής ενεργότητας νόσο το ετήσιο κόστος ανερχόταν στα 20.449 δολάρια».

Ανάγκη για περισσότερα καινοτόμα φάρμακα

Δυστυχώς παρά το γεγονός ότι οι γιατροί σήμερα έχουν πολλά και καλά φάρμακα στη διάθεσή τους, ο Δρ. Louis Bessette παραδέχεται ότι η ιατρική κοινότητα εξακολουθεί να έχει την ανάγκη περισσότερων καινοτόμων και πιο εύχρηστων φαρμάκων. «Έχουμε ήδη στη διάθεσή μας τους λεγόμενους «βιολογικούς παράγοντες», που κατά κανόνα χορηγούνται ενδοφλέβια και λαμβάνονται από το 35% των πασχόντων από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα. Βέβαια, τα εγχυόμενα φάρμακα πάντα προκαλούν φόβο και δισταγμό στους ασθενείς, αλλά οι περισσότεροι τελικά τα αποδέχονται καθώς έχει τεκμηριωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά τους.

Όμως, η συμμόρφωση του ασθενή είναι εκείνη που τελικά καθορίζει την επιτυχία κάθε θεραπείας. Και η συμμόρφωση εξαρτάται πάντα από το πόσο εύκολη είναι η χορήγηση ενός φαρμάκου», εξηγεί ο Καναδός καθηγητής Ρευματολογίας.

Το αισιόδοξο σύμφωνα με τον ίδιο είναι ότι ήδη έχουμε φτάσει στην εποχή που μελετώνται βιολογικοί παράγοντες που θα μπορούν να λαμβάνονται από του στόματος. «Πρόκειται για μικρά μόρια, τους λεγόμενους αναστολείς της πρωτεΐνης JAK1. Μάλιστα, μελέτη που έχει ήδη δημοσιευθεί στο The Lancet από την πιλοτική Φάσης 3 κλινική μελέτη SELECT-MONOTHERAPY, με στόχο την αξιολόγηση της δραστικής ουσίας upadacitinib, επιβεβαιώνει ότι οι εκλεκτικοί αναστολείς της JAK1 συντελούν σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά κλινικής ύφεσης της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας από τη μεθοτρεξάτη», αναφέρει χαρακτηριστικά.

Η SELECT-MONOTHERAPY αξιολόγησε τον από του στόματος ερευνητικό εκλεκτικό αναστολέα της JAK1, upadacitinib, ως μονοθεραπεία κατόπιν μετάβασης από μεθοτρεξάτη σε σύγκριση με τη συνεχιζόμενη θεραπεία με μεθοτρεξάτη σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ενεργή Ρευματοειδή Αρθρίτιδα και ανεπαρκή απόκριση στη μεθοτρεξάτη.

Μετά από 14 εβδομάδες θεραπείας, και οι δύο δόσεις του upadacitinib (15 mg και 30 mg), χορηγούμενες άπαξ ημερησίως, πέτυχαν τα πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία της μελέτης με σημαντικά υψηλότερα ποσοστά απόκρισης ACR20 και χαμηλής ενεργότητας της νόσου σε σύγκριση με τη συνεχιζόμενη θεραπεία με σταθερή δόση μεθοτρεξάτης. Και οι δύο δόσεις πέτυχαν παράλληλα όλα τα βασικά δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν ύφεση και βελτίωση της σωματικής λειτουργίας (που ορίζεται ως μεταβολή του δείκτη ανικανότητας HAQ-DI από την έναρξη της μελέτης).

Ειδικότερα, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι μετά από 14 εβδομάδες, το 68% και το 71% των ασθενών που μετέβησαν σε μονοθεραπεία με upadacitinib 15 mg και 30 mg κατά την έναρξη της μελέτης, αντίστοιχα, πέτυχαν απόκριση ACR20 σε σύγκριση με το 41% των ασθενών οι οποίοι συνέχισαν να λαμβάνουν θεραπεία με μεθοτρεξάτη (p<0,0001 και για τις δύο δόσεις). Χαμηλή ενεργότητα της νόσου (που ορίζεται ως DAS28[CRP]≤3,2) επιτεύχθηκε από το 45% των ασθενών που έλαβαν upadacitinib 15 mg και το 53% των ασθενών που έλαβαν upadacitinib 30 mg σε σύγκριση με το 19% των ασθενών που έλαβαν μεθοτρεξάτη (p<0,0001 και για τις δύο δόσεις) τη 14η εβδομάδα.

Η μελέτη έδειξε επίσης ότι ένα σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ασθενών που έλαβαν upadacitinib και στις δύο ομάδες δόσης πέτυχε κλινική ύφεση (που ορίζεται ως DAS28[CRP]<2,6), απόκριση ACR50 και ACR70 τη 14η εβδομάδα σε σύγκριση με τους ασθενείς που συνέχισαν τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη. Το 28% και το 41% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με upadacitinib στις ομάδες δόσης 15 mg και 30 mg, αντίστοιχα, πέτυχαν κλινική ύφεση (που ορίζεται ως DAS28[CRP]<2,6) σε σύγκριση με το 8% των ασθενών που συνέχισαν τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη (p≤0,0001 και για τις δύο δόσεις). Απόκριση ACR50 και απόκριση ACR70 επιτεύχθηκαν από το 42% και 23%, το 52% και το 33% για τους ασθενείς στις ομάδες δόσης upadacitinib 15 mg και 30 mg, αντίστοιχα, έναντι του 15% και 3% των ασθενών που συνέχισαν τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη.

Αξίζει να σημειωθεί ότι, σε εξέλιξη βρίσκονται κλινικές μελέτες Φάσης 3 του upadacitinib στην ψωριασική αρθρίτιδα, τη νόσο του Crohn, την ατοπική δερματίτιδα και την ελκώδη κολίτιδα, ενώ παράλληλα ερευνάται για την αντιμετώπιση της αγκυλοποιητικής σπονδυλοαρθρίτιδας και της γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας. Προς το παρόν, όμως, δεν έχει λάβει έγκριση από καμιά ρυθμιστική αρχή.

Παρά τη θετική προοπτική ενός από του στόματος φαρμάκου κατά της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας ο Δρ. Louis Bessette σημειώνει ότι «έχουμε ακόμα πολλά κενά να καλύψουμε, όπως για παράδειγμα ένα εργαλείο άμεσης αξιολόγησης του πόσο αποτελεσματική είναι μια θεραπεία ή ποιο φάρμακο ταιριάζει καλύτερα σε κάθε ασθενή, ώστε να μπορούμε από το πρώτο κιόλας ραντεβού να δίνουμε τη βέλτιστη θεραπεία και να μην χρειάζεται να πειραματιζόμαστε».

Τι θέλουν οι ασθενείς

Η Κατερίνα Κουτσογιάννη, πρόεδρος της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Συλλόγων Ασθενών, γονέων, κηδεμόνων και φίλων παιδιών με ρευματικά νοσήματα «ΡευΜΑζην» και του Συλλόγου Ρευματοπαθών Κρήτης και η Teresa Shakespeare-Smith, Συντονίστρια της Εθνικής Εταιρείας Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας του Ηνωμένου Βασιλείου, αν και ζουν σε διαφορετικές χώρες τις ενώνει ο αγώνα που δίνουν από τις θέσεις που κατέχουν για την βέλτιστη φροντίδα των ασθενών με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα.

«Στην Ελλάδα υπάρχουν περίπου 350 Ρευματολόγοι και στο Εθνικό Σύστημα Υγείας υπηρετούν 135 εξ αυτών. Παρά το γεγονός ότι αρκετά δημόσια νοσοκομεία, περιλαμβανομένων και πανεπιστημιακών, διαθέτουν οργανωμένες ρευματολογικές κλινικές, είναι λυπηρό το γεγονός ότι, λόγω έλλειψης προσωπικού, όπως για παράδειγμα στην Καβάλα, οι κλινικές δεν λειτουργούν», αναφέρει η κ. Κουτσογιάννη.

Η Κατερίνα Κουτσογιάννη, πρόεδρος της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Συλλόγων Ασθενών, γονέων, κηδεμόνων και φίλων παιδιών με ρευματικά νοσήματα «ΡευΜΑζην» και του Συλλόγου Ρευματοπαθών Κρήτης

Η πρόεδρος του «ΡευΜΑζην» και του Συλλόγου Ρευματοπαθών Κρήτης, αν και έχει την τύχη να έχει πρωτοστατήσει στην ίδρυση ενός συλλόγου (αυτού της Κρήτης) που θεωρείται πρότυπο λόγω της εξαιρετικής συνεργασίας μεταξύ του προσωπικού της Πανεπιστημιακής Ρευματολογικής Κλινικής στο Ηράκλειο και των ασθενών, με αποτέλεσμα την έγκαιρη διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας (στο 73% των περιπτώσεων η διάγνωση τίθεται εντός τριών μηνών από την εκδήλωση των συμπτωμάτων) δεν παραβλέπει ότι η καθυστερημένη διάγνωση αποτελεί σοβαρό εμπόδιο για την έγκαιρη και εύστοχη θεραπεία.

«Υπάρχει μεγάλο κενό ανάμεσα στην εκδήλωση των συμπτωμάτων και την τελική διάγνωση. Μπορεί να μεσολαβήσουν και δύο χρόνια. Έρευνα του Global RA Network που αφορούσε 28 χώρες έδειξε ότι χρειάζονται έως και 22 μήνες για να γίνει η διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας. Βέβαια υπάρχουν και χώρες, όπως η Βραζιλία, που απαιτούνται έως και πέντε χρόνια, καθώς υπάρχουν 200 Ρευματολόγοι για δύο εκατομμύρια πάσχοντες», σύμφωνα με την κ. Κουτσογιάννη.

Η Teresa Shakespeare-Smith συμπληρώνει ότι, στο Ηνωμένο Βασίλειο και συγκεκριμένα στην Αγγλία μπορεί να μεσολαβήσουν έως και τρία χρόνια μέχρι να τεθεί η διάγνωση της νόσου καθώς ο ασθενής δεν έχει άμεση πρόσβαση σε εξειδικευμένο γιατρό και απαιτείται η υποχρεωτική παραπομπή του σε αυτόν από τον Γενικό Γιατρό.

Η Ελλάδα, που συνήθως θεωρούμε ότι υπολείπεται των άλλων ευρωπαϊκών χωρών, στην περίπτωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας μάλλον πλεονεκτεί ως προς την πρόσβαση των ασθενών στα φάρμακα.

«Παρά το γεγονός ότι, η φροντίδα των ασθενών επαφίεται κυρίως στο οικογενειακό περιβάλλον και η αξιολόγηση των καινοτόμων θεραπειών γίνεται με μεγάλη καθυστέρηση από την αρμόδια επιτροπή του υπουργείου Υγείας, η πρόσβασή μας στα φάρμακα συγκριτικά με άλλες ευρωπαϊκές χώρες, είναι καλή και αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι οι Ρευματολόγοι εφαρμόζουν τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τη νόσο. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι δεν έχουμε ανάγκη για περισσότερα καινοτόμα φάρμακα αφού η μακροχρόνια ύφεσης της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας παραμένει το μεγάλο ζητούμενο», σύμφωνα με την κ. Κατερίνα Κουτσογιάννη.

Για την Teresa Shakespeare-Smith η κατάσταση είναι αρκετά διαφορετική καθώς το βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) βάζει αρκετά «εμπόδια» στον ασθενή πέραν του Γενικού Γιατρού. «Η πρόσβαση στα καινοτόμα φάρμακα, όπως οι βιολογικοί παράγοντες, δεν είναι πάντα εύκολη. Ο θεράπων ιατρός θα χορηγήσει συνήθως παλαιότερης γενιάς φθηνότερα φάρμακα και έπειτα θα εξετάσει την επιλογή των βιολογικών παραγόντων», εξηγεί.

Η ίδια αισθάνεται τυχερή που σε τρία χρόνια από την διάγνωση της πάθησής της μπόρεσε να πάρει βιολογικό παράγοντα και που λόγω του επαγγέλματος της (είναι φαρμακοποιός) είχε συναίσθηση του οφέλους που συνεπάγονται για την υγεία της τα συγκεκριμένα φάρμακα.

«Ο μέσος ασθενής έχει διάφορες απορίες σχετικά με τους βιολογικούς παράγοντες, όπως πόσο εύκολη είναι η χορήγησή τους ή αν μπορούν οι ίδιοι να κάνουν αυτο-έγχυση δεδομένων των δυσμορφιών στα χέρια τους. Και σ’ αυτό ακριβώς το σημείο θεωρώ ότι προσωπικά συμβάλλω στο να αμβλυνθούν οι όποιες φοβίες τους. Με βλέπουν καθημερινά στο φαρμακείο που εργάζομαι, είμαι λειτουργική και έχοντας ήδη πάρει δύο βιολογικούς παράγοντες, νομίζω πως είμαι σε θέση να τους λύσω κάθε απορία σχετικά με αυτούς», αναφέρει η Συντονίστρια της Εθνικής Εταιρείας Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας του Ηνωμένου Βασιλείου.

Η Κατερίνα Κουτσογιάννη, μπορεί να μην είναι επαγγελματίας υγείας, αλλά σίγουρα θα μπορούσε να χαρακτηριστεί «βετεράνος» στους βιολογικούς παράγοντες αφού κάνει θεραπεία ήδη 19 χρόνια. «Το 2000 ήμουν από τους πρώτους ασθενείς στην Ελλάδα που πήρα βιολογικό παράγοντα. Και μέχρι σήμερα έχω πάρει τρία διαφορετικά τέτοια φάρμακα. Μάλιστα, είχα τη τύχη να λάβω μέρος και σε κλινική μελέτη Φάσης ΙΙΙ για βιολογικό παράγοντα», λέει και συμπληρώνει ότι δεν είναι η μόνη Ελληνίδα με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα που έχει λάβει μέρος σε κλινική μελέτη για βιολογικό παράγοντα αφού και άλλα μέλη του Συλλόγου Ρευματοπαθών Κρήτης έχουν συμμετάσχει σε ανάλογες έρευνες.

Και απαντώντας στην εύλογη απορία μας για τον φόβο της συμμετοχής σε μια κλινική μελέτη και της λήψης μιας νέας θεραπείας λέει χαρακτηριστικά: «Όταν πονάει όλο σου το σώμα και ο πόνος αυτός σε καθιστά δυσλειτουργικό και στο πιο απλό καθημερινό πράγμα, είσαι διατεθειμένος να κάνεις τα πάντα προκειμένου να βρεις ανακούφιση και να αναχαιτίσεις την εξέλιξη της νόσου. Η αβεβαιότητα για το πως θα εξελιχθεί η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα είναι το ίδιο σοβαρή με τον πόνο, την δυσκαμψία και την δυσμορφία που την χαρακτηρίζουν»